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| 集合場所・時間 | 08:30 浅間隠山登山口（自家用車利用） | 行動予定
（自由記述） | 08:30 浅間隠山登山口 - 09:33 1690m地点 - 09:43 浅間隠山（矢筈山） 10:03 - 10:10 1690m地点 - 10:59 浅間隠山登山口 - 11:13 二度上峠 - 11:41 氷妻山 - 12:30 1649m地点 12:50 - 13:25 氷妻山 - 13:50 二度上峠 - 14:00 浅間隠山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯 |
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