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| 山行目的 | 慣らし登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 10:00 ゲート - 10:33 夏沢鉱泉 - 11:28 オーレン小屋 - 12:23 箕冠山 12:53 - 13:15 根石岳 - 13:31 2549m地点 - 13:59 東天狗 - 14:21 西天狗 14:31 - 14:53 東天狗 - 15:09 2549m地点 - 15:31 根石岳 - 15:48 箕冠山（1泊）
08:00 箕冠山 - 08:22 根石岳 - 08:38 2549m地点 - 09:06 東天狗 - 09:22 2572m地点 - 10:17 中山峠 - 10:39 2457m地点 - 10:56 中山 11:06 - 11:17 2457m地点 - 12:01 にゅう 12:31 - 13:15 2178m地点 - 15:16 みどり池入口 - 15:38 稲子湯 | | 緊急時の対応・ルート | 1日目の状況を見て2日目は夏沢峠〜本沢温泉〜みどり池経由で稲子湯 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 稲子湯発のバス 16：05（みどり池登山口16：07。1本前は稲子湯13：56） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | チェーンスパイク, 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, ハードシェル, アウター手袋, 予備手袋, ネックウォーマー, 毛帽子, 昼ご飯, 水筒（保温性） |
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