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| 山行目的 | 黒檜山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 赤城公園ビジターセンター 08:00 → 08:21鳥居峠 → 09:30駒ケ岳 → 10:29黒檜山 → 10:32展望地 → 10:36黒檜山 → 11:33黒檜山登山口 → 11:54大洞 → 11:59覚満淵入口 → 12:00赤城公園ビジターセンター (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天気急変なら撤退 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ポール, 携帯トイレ, 熊スプレー, 熊よけ鈴, PASMO |
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