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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 鳩待峠4:30 | 行動予定
（自由記述） | 【４月３０日】
鳩待峠5:00〜6:00悪沢岳6:10〜6:40小至仏山6:50〜7:35至仏山
至仏山8:00〜10:00山の鼻11:00〜12:20鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 至仏山登山時悪天の場合は同ルート下山（鳩待峠まで） | | 食事 | 各自行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 鳩待峠にて登山届け提出 | | その他 | 前泊（テント） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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春山装備一式 |
１ |
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行動食・酒・肴 |
１ |
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