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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 09:30 三又山 09:50 - 11:00 西山 13:00 - 13:17 薦野峠 - 13:53 西山登山口 - 14:07 林道ゲート - 14:10 本谷 - 14:25 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 日よけ帽子 |
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