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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 岩柄登山口 09:00 - 11:19 岩屋 11:36 - 12:19 雨ヶ森 12:30 - 13:26 岩屋 13:29 - 15:30 岩柄登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時：山行中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯（ドコモ/KDDI）, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, アマチュア無線機（144/430MHz）, ザイル10ｍ（8ｍｍ） |
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