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| 集合場所・時間 | 8:30奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 奥多摩駅8:35(バス）＝8:50川乗橋−10:35百尋ノ滝−12:55川苔山（昼食）13:55−15:40大根ノ山ノ神−16:15鳩ノ巣駅
| | 食事 | 昼食 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩警察 TEL0428-22-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
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帽子 |
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ヘッドランプ |
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タオル |
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水 |
1.5L |
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行動食 |
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非常食 |
1食分 |
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昼食 |
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携帯電話 |
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登山計画書 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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リペアキット |
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コンパス |
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ガイド地図 |
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1/25000地図 |
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ツェルト |
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