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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 大谷原登山口 06:00 → 07:06 西俣出合 → 07:19 赤岩尾根入口 → 09:31 高千穂平 → 10:43 冷乗越 → 10:55 冷池山荘 → 11:50 布引山 → 12:32 鹿島槍ヶ岳（南峰） → 12:59 布引山 → 13:32 冷池山荘 → 13:47 冷乗越 → 15:39 高千穂平 → 17:03 赤岩尾根入口 → 17:11 西俣出合 → 17:59 大谷原登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 積雪状況によっては引き返す | | 食事 | 各二食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 帽子, 靴, ザック, チェーンスパイク, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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