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| 山行目的 | テーマ：高所登山 | | 集合場所・時間 | JR茅野駅（９：１５集合） | 行動予定
（自由記述） | <１日目>
JR茅野駅（バス）＝渋の湯・・・黒百合ヒュッテ（泊）
※高低差：約５５０ｍ ※予定行動時間：３時間以上
<２日目>
黒百合ヒュッテ・・・中山峠・・・東天狗岳・・・西天狗岳（２６４５ｍ）・・・西尾根・・・唐沢鉱泉・・・渋の湯（バス）＝尖石温泉（入浴）＝JR茅野駅（１７：００予定）
※高低差：上り約２５０ｍ、下り７５０ｍ ※予定行動時間：６時間30分以上
| | 食事 | １日目：夕食付
２日目：朝弁当付
行動食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ステンレスボトル, レスキューシート, スリング, カラビナ |
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