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| 集合場所・時間 | 12:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 駐車場 - 12:02 えびの高原 - 12:37 ３合目下分岐 - 13:02 五合目 - 13:42 九合目 13:52 - 14:22 五合目 - 14:37 ３合目下分岐 - 14:57 えびの高原 - 14:59 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 天候および体調不良時は中止もしくは途中で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, カメラ |
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