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| 山行目的 | 歩く 撮る キノコ観察 | | 集合場所・時間 | 時山 | 行動予定
（自由記述） | 幾利林道入口 7：30 - 高塚 - 10：00 ソノド10：30 - 11：00 鹿遊び（幾里山) - - 12：00 ソノド - 高塚 - 13：30 幾利林道入口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツエルト+レスキューシート |
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