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| 集合場所・時間 | 小田急渋沢駅0820 | 行動予定
（自由記述） | 0840大倉バス停―1000二俣―1100後沢乗越―1220△鍋割山山頂 | | 食事 | カップラーメン等。 | | 計画書の提出先・場所 | 渋沢駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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レスキューシート |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証コピー |
1 |
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飲料 |
1ℓ |
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ティッシュ |
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バンダナ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
1 |
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水(沸かすお湯用) |
0.5ℓ |
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時計 |
1 |
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行動食(非常食) |
1 |
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帽子 |
1 |
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ゴミ袋 |
1 |
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昼食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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笛 |
1 |
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鍋 |
2 |
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ストーブ |
2 |
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ガスコンロ |
1 |
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ガスコンロ予備 |
1 |
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