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| 山行目的 | 障がい者登頂 | | 集合場所・時間 | 自宅 11:45 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 霞台園地 - 13:30 薬王院 - 13:54 大見晴台 14:24 - 14:42 薬王院 - 15:11 霞台園地 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | トイレ：各トイレ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スリング(2), カラビナ(4), クイックドロー(1), ロープ(1) |
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