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| 山行目的 | 晩秋の奥秩父を歩く | | 集合場所・時間 | 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 日向大谷口 - 07:00 会所 07:10 - 09:40 清滝小屋 09:50 - 11:14 両神神社 11:24 - 11:55 日向大谷分岐 - 12:00 剣ヶ峰 12:10 - 12:13 日向大谷分岐 - 12:36 両神神社 - 13:23 清滝小屋 13:53 - 15:19 会所 15:29 - 16:26 日向大谷口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンなので、緊急時は中途で折り返し。 | | 食事 | カップ麺、行動食（柿の種、グミ、アンパン）、非常食 カロリーメイト | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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