| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | ４日、鶴岡に18:00 | 行動予定
（自由記述） | ５/５(土) 鶴岡 4:00ー6:15 祓川ヒュッテ前駐車場 6:30ー七ツ釜避難小屋 8:30ー氷の薬師 10:00ー七高山 11:30ー氷の薬師 12:20ー七ツ釜避難小屋 13:00ー祓川ヒュッテ前駐車場 14:00 ー鶴岡 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時、撤退 | | 食事 | 朝食・昼食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警本部 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | レインウェア, 登山靴（ブーツ）, 防寒着, 水, ヘッドランプ, ロールペーパー, ニット帽, タオル, 時計, グローブ, ライター, 地図, コンパス, 予備電池, 保険証, お金, アイゼン（スノーシュー）, ピッケル, ゴーグル, ネックウォーマー, テルモス, スノーボード（スキー）, 非常食, ドライバー, 携帯電話, 日焼け止め | | 共同装備品 | ツェルト, 火器, コッヘル, 医務箱, カメラ, カートリッジ |
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