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| 山行目的 | 偵察山行 | | 集合場所・時間 | 馬返し | 行動予定
（自由記述） | 馬返 07:00 → 07:22 一合 → 08:09 二合（小室浅間神社） → 08:38 三合 → 09:29 四合五勺 → 10:12 佐藤小屋10:42 → 11:12 六合 → 11:22 下山道出口 → 12:12 七合目 → 12:42 下山道出口 → 12:47 六合 → 13:07 佐藤小屋13:37 → 14:04 四合五勺 → 14:33 三合 → 14:49 二合（小室浅間神社） → 15:16 一合 → 15:29 馬返 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | アイゼン引っ掛け注意 | | 食事 | パン | | その他 | 強風注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | アイゼン、ピッケル、ヘルメット、グローブ、スパッツ、防寒着、カメラ、テルモス、シュラフカバー | | 共同装備品 | 細引15m, スリング、カラビナなどクイックレスキュー装備 |
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