| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 秦野 | 行動予定
（自由記述） | 6:12菅の台バスセンター-7:00千畳敷-10:00木曽駒ケ岳-12:00宝剣岳-檜尾岳-檜尾尾根-檜尾橋バス停
| | 緊急時の対応・ルート | 宝剣岳パスの場合、木曽駒ケ岳-12:00千畳敷
（宝剣岳積雪状況により）
檜尾岳パスの場合、極楽平-14:00千畳敷
（縦走路トレース状況およびここまでの通過タイムにより） | | 注意箇所・注意点 | 宝剣岳の積雪が多く、ビレイ不可の場合はパス
宝剣岳、檜尾縦走路については、現地の県警指導員に相談する。
| | 食事 | 各自持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
２ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
０ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
1L |
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ティッシュ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
２ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
２ |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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GPS |
1 |
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ストーブ |
1 |
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ガス |
1 |
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シュリンゲ |
1 |
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カラビナ |
2 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
車 |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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