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| 集合場所・時間 | 04:30 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 新穂高温泉 - 05:30 中崎橋 - 05:40 笠新道登山口 - 05:50 わさび平小屋 - 06:10 小池新道登山口 - 07:20 秩父沢出合 - 08:50 シシウドヶ原 - 10:00 鏡平 - 11:00 弓折分岐（乗越） - 12:10 双六小屋 - 12:30 2660m地点 - 14:00 2754m地点 - 14:30 三俣山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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