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| 山行目的 | 積雪期ピストン | | 集合場所・時間 | 北越谷田村宅6:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 上信越歩道入口 - 08:35 三国峠登山口 - 09:26 三国峠 09:36 - 10:48 三国山 10:58 - 11:38 三国峠 11:48 - 12:16 三国峠登山口 - 12:20 上信越歩道入口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 食事 | 昼食持参、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 手袋, 防寒着, バラクラバ, ゴーグル, ロングスパッツ, 着替え, 冬靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ワカン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計 | | 共同装備品 | ツエルト, お助け紐30m |
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