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| 集合場所・時間 | 07:00 菅沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 菅沼登山口 - 09:06 弥陀ヶ池 09:26 - 09:35 2298m地点 - 10:42 白根山 11:42 - 12:36 避難小屋 12:46 - 13:00 2172m地点 - 13:13 五色沼 - 13:27 弥陀ヶ池 13:37 - 14:58 菅沼登山口 | | 食事 | 非常食あわせて6食用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドライト(1), アイゼン(1), ストック(1), 雨具兼防風着(1), 防寒着(2), 手袋(防寒風仕様）(1), 非常食１食分(1), ザック(1), 登山靴(1), ワカンｏｒスノーシュー(1), ピッケル(1) | | 共同装備品 | コッヘル(1), ＥＰＩガスボンベ(2), プラティパス2.5リットル(1), ＥＰＩバーナーヘッド(1) |
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