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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 美濃戸口 - 09:00 美濃戸山荘 - 09:48 堰提広場 - 10:58 赤岳鉱泉 - 12:48 2649m地点 - 13:08 硫黄岳 - 13:23 2649m地点 - 14:43 赤岳鉱泉（1泊）
06:00 赤岳鉱泉 - 06:35 中山乗越 - 06:45 行者小屋 - 06:55 2408m地点 - 07:55 2734m地点 - 08:35 赤岳 - 09:05 2734m地点 - 09:45 2408m地点 - 09:55 行者小屋 - 11:35 美濃戸山荘 - 12:25 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 赤岳まで行かずピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, ポール, 銀マット, テントマット, シェラフ, シェラフカバー, ヘルメット, ハーネス, シュリンゲ（長2短2）, カラビナ（ノーマル4, 安環2）, フリクションコード, ワカン（雪の状況にて判断） | | 共同装備品 | ガスカートリッジ2, コンロ2, コッヘル1, ライター2, ポール1, テント1（本体・外張）, ツェルト1, スコップ2 |
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