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| 山行目的 | 雪山トレッキング | | 集合場所・時間 | 丸沼高原スキー場駐車場（第二or第三が無料P） | 行動予定
（自由記述） | 09:45 山頂駅 - 10:27 七色平避難小屋 10:37 - 12:47 白根山 13:17 - 14:34 七色平避難小屋 14:44 - 15:17 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | ヤマテンで最終判断 | | 食事 | 30分程度休憩予定 | | その他 | 望郷の湯
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック, ワカン |
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