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| 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート - 08:45 鳥倉（豊口）登山口 - 09:48 豊口山間のコル - 10:55 塩川ルート分岐 - 11:27 三伏峠 - 12:16 烏帽子岳 - 13:01 前小河内岳 - 13:42 小河内岳（1泊）
05:00 小河内岳 - 05:40 前小河内岳 - 06:21 烏帽子岳 - 07:33 コル - 08:04 本谷山 - 08:45 2513m地点 - 09:16 権右衛門沢源頭 - 09:52 塩見小屋 - 11:04 塩見岳 - 11:49 塩見小屋 - 12:16 権右衛門沢源頭 - 12:43 2513m地点 - 13:37 本谷山 - 14:00 コル - 14:45 三伏峠 - 15:07 塩川ルート分岐 - 16:01 豊口山間のコル - 16:46 鳥倉（豊口）登山口 - 17:22 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 適宜、鳥倉登山口へ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ダウン, 雨具上下, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, スマホ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 時計, サングラス, ツェルト, ヘルメット, ゴーグル, 寝袋, シェラフカバー, エアーマット, レスキューシート, ホッカイロ |
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