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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 黒井沢登山口7:00集合
（最寄りの駅）ＪＲ中央本線中津川駅7:50集合 | 行動予定
（自由記述） | 5月27日 7:00黒井沢登山口-7:20林道終点-8:20野熊ノ池避難小屋-10:00恵那山山頂11:00-12:00野熊ノ池避難小屋-12:50林道終点-13:10黒井沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雷が鳴ったら即、下山します。 | | 注意箇所・注意点 | こばえや羽虫が大量に発生しているそうです。虫対策必須です。 | | 食事 | 各自持参（自由） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ティッシュ |
3 |
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携帯電話 |
1 |
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防寒具 |
2 |
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時計 |
1 |
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ガスボンベ |
1 |
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携帯ガスコンロ |
1 |
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コーヒー（携帯用） |
2 |
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予備電池 |
1 |
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保険証 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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膝サポーター |
2 |
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計画書 |
1 |
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ストック |
1 |
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非常食 |
1 |
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マグカップ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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飲料 |
3 |
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タオル |
2 |
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雨具 |
1 |
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カメラ |
2 |
一眼レフと携帯用 |
小鍋 |
1 |
湯沸し用 |
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