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| 山行目的 | 雪山 | | 集合場所・時間 | いこいの森 | 行動予定
（自由記述） | 東山いこいの森・取立山駐車スペース 06:29 -> 08:40 取立山 -> 09:09 原高山 -> 09:35 板谷の頭（P1383) 09:36 -> 10:28 鉢伏山 10:38 -> 11:51 大長山 12:06 -> 13:12 鉢伏山 -> 13:52 板谷の頭（P1383) 13:53 -> 14:11 原高山 -> 14:35 取立山 -> 15:49 東山いこいの森・取立山駐車スペース | | 緊急時の対応・ルート | 鉢伏山でピストン | | 注意箇所・注意点 | 新雪注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ ヘルメット ワカン |
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