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| 山行目的 | 山菜 雪原 親睦 | | 集合場所・時間 | 仙人橋【車デポ地】 | 行動予定
（自由記述） | 一日目 南目屋〜南沢岳〜横岳→櫛ヶ岳〜駒ヶ岳〜黄瀬沼（泊）
二日目 黄瀬沼（泊）〜乗鞍岳〜赤倉岳〜仙人橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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スコップ |
１ |
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のこぎり |
１ |
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スキーストックシール |
１ |
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その他冬山宿泊個人装備 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
１ |
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ストーブ＋燃料 |
１ |
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たーぷ |
１ |
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のこ |
１ |
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ザイルとハーネス(予備） |
１ |
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