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| 山行目的 | 太平山・晃石山トレイルラン | | 集合場所・時間 | 中継駅10：29-11：10南栗橋11：22-11：52新大平下駅
新大平下駅14：51-15：21南栗橋15：32-16：13中継駅 | 行動予定
（自由記述） | 新大平下駅11：50-12：15謙信平12：25-12:35▲太平山12：40-13：10▲晃石山13：15-
13：40桜峠-14：00大中寺14：10-14：45新大平下駅 | | 食事 | ゼリー×3 | | 計画書の提出先・場所 | 家族預かり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ロウソク9時間燃焼相当 |
1 |
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非常食1000kcal相当 |
1 |
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常用外水500ｍｌ |
1 |
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