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| 山行目的 | 登り始め | | 集合場所・時間 | 公民館駐車場 7時 | 行動予定
（自由記述） | 08:20 小町の里 - 08:28 小町山登山口 - 09:23 東城寺 09:33 - 11:53 宝篋山 12:03 - 12:33 林道ゲート - 13:03 小町山 13:33 - 14:33 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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