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| 集合場所・時間 | 07:00 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 青木鉱泉 - 09:30 南精進ヶ滝 09:50 - 11:20 2009m地点 11:40 - 12:40 五色ノ滝 12:50 - 13:50 鳳凰小屋 14:20 - 15:40 地蔵岳 15:50 - 16:40 鳳凰小屋（1泊）
05:00 鳳凰小屋 - 06:00 2694m地点 06:10 - 06:50 観音岳 07:00 - 07:30 薬師岳 07:40 - 11:00 標識 11:30 - 12:05 青木鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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