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| 山行目的 | 歩き納め | | 集合場所・時間 | 明神山から移動 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 堀内登山口 - 14:00 分岐 - 14:20 仏具山 - 14:30 - 14:50 長沢湿原経由分岐 - 15:40 堀内登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | コンビニ調達、どこかで食べる | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 水分(ペットボトル), 行動食, 保険証, 防寒着, 雨具, 手袋, ザックカバー, ティッシュ, タオル, スマホ, 地図, コンパス, デジカメ, 計画書, 携帯トイレ |
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