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| 山行目的 | 趣味 | | 集合場所・時間 | 04:00-05:00 車で各メンバーピックアップ | 行動予定
（自由記述） | 07:00 谷川岳ロープウェイ - 07:10 800m地点 - 09:50 ラクダのコル 10:10 - 11:30 谷川岳 11:40 - 11:50 オキノ耳 12:20 - 12:30 谷川岳 - 13:05 天狗の留まり場 - 13:35 熊穴沢避難小屋 13:45 - 14:10 1403m地点 - 14:15 1377m地点 - 15:15 白鷺滝 15:25 - 15:55 谷川岳ロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイで下山 | | 注意箇所・注意点 | 西黒尾根途中に数か所鎖場あり、つるつるとした岩もあるので注意 | | 食事 | ■朝食 おにぎり＊1-2
■昼食 カップラーメン、タンドリーチキン、コーヒー
■おやつ マフィン＊1
■行動食 あめ、キャラメル、ミックスナッツ、あたりめ
■その他 水（バッグ＋500ペットボトル*2） | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, 食器, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, コーヒーバネット, 地図（地形図）, コンパス |
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