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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 蓼科山登山口 - 09:30 蓼科山 10:00 - 12:00 蓼科山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 2000m地点まで行き、天候が悪ければ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル, コンロ, コッヘル |
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