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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 猿橋駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 猿橋駅 - 08:10 市営グランド入口 - 08:30 百蔵山登山入口 - 08:50 百蔵浄水場 - 10:10 988m地点 10:20 - 11:00 宮谷分岐 - 11:15 779m地点 - 12:45 扇山 13:15 - 14:05 梨の木平 - 14:45 鳥沢駅 | | 食事 | カップ麺 スナックパン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, ポール |
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