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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 新中の湯登山口 | 行動予定
（自由記述） | 新中の湯登山口 06:40 - 11:00焼岳(北峰) 11：40- 13：40新中の湯登山口
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所は特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 飲料, 携帯, 時計, タオル, カメラ, 熊よけ鈴, 笛 | | 共同装備品 | カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS |
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