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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 車で桜平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 桜平駐車場（中） - 08:15 桜平 08:25 - 09:11 夏沢鉱泉 - 10:17 オーレン小屋 10:27 - 10:56 夏沢峠 11:06 - 12:22 硫黄岳 - 13:06 夏沢峠 13:16 - 13:35 オーレン小屋 - 14:14 夏沢鉱泉（1泊）
07:30 夏沢鉱泉 - 08:36 オーレン小屋 - 09:44 根石山荘 - 09:57 根石岳 10:07 - 10:55 オーレン小屋 - 11:34 夏沢鉱泉 12:04 - 12:34 桜平 - 12:44 桜平駐車場（中） | | 緊急時の対応・ルート | 天候不順であれば夏沢鉱泉までで様子をみる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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