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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 燕岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 燕岳登山口 - 09:30 第二ベンチ - 10:50 合戦小屋 - 12:20 燕山荘 13:20 - 13:50 燕岳 - 14:15 燕山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 小屋に宿泊 | | 食事 | べんと | | 計画書の提出先・場所 | ヤマプラ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 時計, サングラス, カメラ |
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