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| 集合場所・時間 | 09:36JR 山北駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 山北駅 - 10:15 河村城址公園 - 10:45 平山 - 10:50 林道起点 - 10:55 洒水の滝 - 11:00 林道起点 - 11:05 平山 - 11:15 樋口橋 - 11:30 山北駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 行動食, 弁当 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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