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| 山行目的 | 雪山ハイク | 行動予定
（自由記述） | 山頂駅 09:30 → 10:09 七色平避難小屋10:19 → 12:19 白根山12:49 → 13:59 七色平避難小屋14:09 → 14:39 山頂駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 2L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツエルト, クランポン, ワカン, ピッケル, ストック, 防寒着, ランプ, 水筒, 救急セット |
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