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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 地蔵峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 地蔵峠 - 07:30 牧柵ゲート 07:40 - 07:50 鐘分岐 - 09:06 鞍部 09:16 - 09:51 1993m地点 - 10:16 烏帽子岳 10:26 - 10:46 1993m地点 - 11:11 鞍部 11:21 - 12:01 中分岐 - 12:11 湯の丸キャンプ場 - 12:21 地蔵峠 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 長野県警上田警察署 0268-22-0110
無線 JJ1EFZ 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, チェーンスパイク, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, サムスプリント, オーバーズボン, ウールタイツ, ゴーグル, ペグ, ワカン, 細引き, マスク, アルコールジェル |
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