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| 集合場所・時間 | 08:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 渋の湯 - 09:00 2122m地点 - 09:30 2201m地点 - 10:30 黒百合平 - 10:45 中山峠 - 12:05 東天狗 - 12:20 2549m地点 - 12:50 箕冠山（1泊）
07:00 箕冠山 - 07:20 夏沢峠 - 08:00 本沢温泉 - 9:00 2047m地点 - 10:30 みどり池入口 - 10:50 稲子湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25, 000地形図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 手袋, ビニール袋, 替え衣類, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋） |
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