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| 山行目的 | 年初の奥武蔵＋子ノ権現詣で | | 集合場所・時間 | 08:00 名郷 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 名郷 - 09:30 天狗岩 - 10:18 前武川岳 - 10:42 武川岳（ホウキ平） - 11:18 妻坂峠 - 13:06 大持山 - 13:54 ウノタワ（鵜ノ田池） - 15:06 山中 - 16:06 名郷 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、かがりび山の会（千葉労山） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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