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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 7時新宿西口 | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 10:30 → 12:26 トーミの頭12:46 → 13:07 黒斑山13:27 → 13:39 トーミの頭13:59 → 14:57 車坂峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | パン、羊羹、クッキー |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 目出し帽, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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