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| 山行目的 | 雪山 | | 集合場所・時間 | 7:50 あずまや温泉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 あずまや温泉 - 08:15 登山口 - 10:04 里宮 - 12:00 分岐 - 12:21 四阿山 12:51 - 12:57 四阿山三角点 - 13:06 四阿山 - 13:20 分岐 - 14:25 里宮 - 15:33 登山口 - 15:44 あずまや温泉（CT1.2掛け） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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