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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | グランデコスキー場 8時30分 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 スタート地点 - 11:30 西大巓 - 12:14 西吾妻避難小屋 12:44 - 12:56 西吾妻山 - 15:46 グランデコスノーリゾート | | 緊急時の対応・ルート | 登ったルートを戻る | | 注意箇所・注意点 | 雪崩・道迷い・渡渉・下山遅れ | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | グランデコスキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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