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| 山行目的 | 尾瀬ヶ原散策、アヤメ平・笠ヶ岳 | | 集合場所・時間 | 20:00 北本 | 行動予定
（自由記述） | <1日目>
08:00 鳩待峠
09:00 山の鼻
11:00 竜宮
14:00 富士見小屋
16:00 鳩待峠
宿に戻る
<2日目>
08:00 鳩待峠
09:30 オヤマ沢田代分岐
11:00 小笠
12:00 笠ヶ岳 13:00
14:00 小笠
15:30 オヤマ沢田代分岐
16:30 鳩待峠
温泉に寄って帰宅 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート
１）1日目アヤメ平に登らない
２）2日目至仏山にする | | 食事 | 1日目：朝-宿、昼-弁当、夜-宿
2日目：朝-宿、昼-弁当
非常食、行動食、おやつは各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
5 |
靴ずれ用 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
2 |
行動食、おやつ |
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カメラ |
1 |
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虫よけ |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ガスバーナー |
1 |
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クッカー |
1 |
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折り畳み椅子 |
1 |
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ナイフ（十徳） |
1 |
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昼飯 |
1 |
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歯ブラシ |
1 |
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着替え |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
サバイバルシート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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車 |
1 |
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GPS |
1 |
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