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| 山行目的 | 山スキー縦走 | | 集合場所・時間 | 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 7:00扇沢集合-7:30扇沢-8:55室堂。
1日目：コースは竜王の肩から御山谷
登り返して、雄山から山崎カール
テント泊
2日目：コース未定 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート：悪天時は室堂へ戻り下山 | | 食事 | 食事は各自
燃料 2人で1缶で計算して２缶。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ペーパー |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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予備手袋 |
1 |
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入浴道具 |
1 |
帰り用と雷鳥沢ヒュッテ用 |
シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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ビーコン |
1 |
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スコップ |
1 |
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プローブ／ゾンデ棒 |
1 |
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帽子 |
1 |
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目出し帽 |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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サングラス |
1 |
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スノーソー |
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あれば |
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ヘルメット |
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あれば |
スキー板／ボード |
1 |
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シール |
1 |
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シールワックス |
1 |
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滑降ワックス |
1 |
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スキーアイゼン |
1 |
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ファーストエイドキット |
１ |
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ロウソク |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント３人用 |
1 |
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コンロ |
１ |
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ガスカートリッジ |
２ |
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コッヘル（鍋） |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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針金 |
１ |
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工具 |
１ |
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テント１人用 |
１ |
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