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| 山行目的 | リベンジ | 行動予定
（自由記述） | 05:00 スタート地点 - 08:00 飯島分岐 - 08:11 セキナギ - 09:26 烏帽子岳 09:36 - 10:21 池ノ平山 - 11:18 念丈岳 11:48 - 12:48 池ノ平山（1泊）
08:00 池ノ平山 - 08:31 烏帽子岳 - 09:14 セキナギ - 09:23 飯島分岐 - 11:53 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ヘルメット |
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