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| 集合場所・時間 | 06:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 燕温泉
07:30 北地獄谷麻平分岐
08:40 天狗堂
10:40 妙高山
12:00 天狗堂
12:50 北地獄谷麻平分岐
13:40 麻平
14:10 燕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 途中で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 非常食, 車, ガイド地図, コンパス, 食料 |
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