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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 赤城大洞 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 赤城大洞 - 07:05 1365m地点 - 07:40 1544m地点 07:50 - 08:15 地蔵岳 - 08:35 八丁峠 08:45 - 08:55 1486m地点 - 08:56 小沼 - 09:06 水門 09:16 - 09:31 1374m地点 - 10:07 長七郎山 10:17 - 10:32 1551m地点 - 10:37 小地蔵岳 - 10:42 1551m地点 - 10:52 1500m地点 - 11:07 鳥居峠 11:17 - 11:37 ビジターセンター - 11:45 覚満淵入口 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | その他 | 群馬県警前橋警察署027(252)0110
無線 JJ1EFZ 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, チェーンスパイク, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, サムスプリント, オーバーズボン, ウールタイツ, ゴーグル, ペグ, ワカン, 細引き, マスク, アルコールジェル |
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