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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場ゲレンデトップ 09:23 - 09:45 剣ヶ峰山 09:51 - 10:51 武尊山 11:11 - 11:40 中ノ岳 11:53 - 12:23 武尊山 12:27 - 13:48 剣ヶ峰山 13:49 - 14:00 川場スキー場ゲレンデトップ - 14:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 踏み抜き、滑落 | | 食事 | 各自 昼食1食分、行動食 500kcal、非常食×1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(スマホアプリ可), 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビーコン, ゾンデ, スコップ, ココヘリ |
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